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基于湿热病邪的热带地区中医治疗思路分析

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因地制宜是中医的特色理论，热带地区纬度位置偏低，长期高温，多临海域，雨水充沛，自然界的湿热之气较盛。相关研究显示：15～27 ℃是人体最适宜的温度，若长期生活在高温环境下容易诱导热邪的发生及发展[1]，人体最适宜的相对湿度在30%～60%，受海陆位置影响热带地区多临海且降雨量大，气候潮湿，容易滋生湿邪[2]。热带地区常年较盛的湿热之气容易诱导湿热病邪的高发。海南属热带海洋性季风气候[3]。团队作为海南省抗击COVID-19中医药防治医疗救治专家组副组长单位参与临床救治工作，根据临床观察，湿热证是海南省COVID-19病例的常见证、多发证，故对COVID-19中湿热病邪的治疗思路进行总结和梳理，有助于为热带地区的COVID-19中医医治提供思路和参考。

1 基于热邪的COVID-19治疗思路分析

1.1 首先辨别热邪的病位(表1)

热邪侵犯人体不同的部位，引起不同的症状，提示不同的病位病机，因此需要根据不同的病位，采用针对性的治疗。此次COVID-19常见的病位主要有热在卫表，热邪壅肺，热炽阳明等。首先是热在卫表，常见于感染新型冠状病毒(SARS-CoV-2)的初期，风热邪气初犯于卫表，影响卫气的功能，患者的主要临床表现有恶寒发热，咽痛咳嗽、身体疼痛等，治以辛凉清热，主要选用辛凉解表的药物如金银花、连翘、桑叶、菊花、薄荷等药，需用银翘散、桑菊饮等处方。病位在卫表时治疗要以疏散透热为主，不能过早使用苦寒清热药，以免寒凉太过，冰伏邪气。其次是表热不解，逐渐传里，形成热邪壅肺的病机。热邪壅肺在临床常见于COVID-19的呼吸系统炎症反应阶段[4]。临床表现上，不仅有高热、汗出、口渴、舌红苔黄、脉数等热盛的征象，同时还有肺气功能异常的临床表现[5]，如：咳嗽、咯痰、气紧甚至呼吸功能减退等肺失宣降的表现，如果进一步造成肺实质的损伤在临床则会出现明显的影像学变化。在治疗上需要清热与恢复肺气宣降功能并举，清热可选用石膏、黄芩等药，恢复肺气宣降功能可选用麻黄-杏仁、苏叶-杏仁、桑叶-杏仁、桔梗-枳壳等具有宣降肺气功效的药对。热邪壅肺的治疗要点是清热与恢复肺之宣降功能相结合，在临床如果见到肺热壅盛只采用清热法虽可以很快退烧，缓解发热的症状，但是不能有效防止疾病对肺脏的损伤。中医治疗时通过配伍恢复肺气宣降的药物，起到了保护肺功能的作用。最后，如果热邪壅肺进一步发展则会进展为热炽阳明，常见于COVID-19引起的全身严重的炎症反应阶段。热炽阳明可表现为明显的汗大出、口大渴、身大热、脉洪大等阳明四大证，在治疗上由于热入阳明，热势极盛易煎灼人体津液，故在清热之时需顾护津液，如白虎汤中用石膏配伍知母清热生津。肺与大肠相表里，若热邪由脏入腑，可有阳明腑实的见证。治疗需将清法与下法相结合，如大小承气汤、宣白承气汤。

表1 基于热邪病位的COVID-19治疗思路分析Tab 1 Design of COVID-19 treatment based on pathogens of heat病位辨证要点治疗要点方药选择治疗注意热在卫表热像+影响卫气功能清热+辛散银翘散、桑菊饮疏散透热热邪壅肺热像+肺失宣降清热+恢复肺之宣降功能麻杏石甘汤清热与恢复肺之宣降功能并举热炽阳明热像+阳明热盛清热+护阴白虎汤清热+护津热像+阳明腑实清热+泻下承气汤类清法+下法

1.2 其次应注意热盛成毒的情况

毒的概念有两个方面的内容，一是病因病机方面，金代刘河间在解释阳毒时，称毒为“阳热亢极之证”，尤在泾说“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”，说明了热邪壅盛，蕴蓄不解，郁而成毒；另外一个是症状表现方面，热毒致病具有红肿热痛，出血或肉腐成脓，破溃糜烂的表现。

COVID-19过程中热邪炽盛，在局部热盛肉腐成脓，临床常见COVID-19伴肺部感染，咳吐大量脓浊痰液、甚至咳嗽咯血等[6]，与中医肺痈类似。治疗思路上，一是选用具有清热解毒功效的药物，如板蓝根、大青叶、蚤休、黄连、黄芩、蒲公英等药物，二是重视排脓，通过宣肺、利小便、通大便促进脓腐物质排出，对于脓腐物质的排出在治疗中具有重要的作用，脓腐物质既是热盛成毒所致的病理产物，也是加重病情的致病因素。刘良教授团队等[7]的解剖结果也显示COVID-19渗出性反应较SARS明显。故在治疗中需重视脓腐物质的排出。治疗可选用桔梗、牛蒡子等宣肺祛痰排脓，选用薏苡仁、败酱草、芦根、冬瓜子等利尿排脓，选用瓜蒌仁、大黄、虎杖等通便排脓。三是注重对瘀滞状态的改善。热盛成毒，局部壅滞，热毒盛于营血，引起瘀血阻滞。苇茎汤中的桃仁，仙方活命饮中的乳香、没药等都是改善局部瘀滞的药物。局部炎症易造成组织粘黏，造成肺脏纤维化。仝小林院士[8]论述了肺纤维化的病理学改变与瘀血阻滞的中医病机类似，故在其拟定的用于确诊初期的通用方中就有徐长卿、地龙此类活血通络的药物，旨在截断病程，防止病程朝肺纤维化的方向发展。

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