基于湿热病邪的热带地区中医治疗思路分析(2)

1.3 最后还应考虑到壮火食气

壮火食气最早于《素问·阴阳应象大论》中提出：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气。”李中梓、张介宾等注家都指出所谓壮火，指亢盛之阳气，即病理之火。李中梓《内经知要》云：“亢烈之火则害物。故火太过则气反衰。”。《类经·阴阳类》云：“壮火散气，故云食气，犹言火食此气也。”

COVID-19病程中高热煎灼津液，汗出导致气随津耗，均是人体正气耗损的原因，一旦正气受损，无力抗邪，导致疾病从邪正斗争明显的实证迅速发展至抗邪无力的虚实夹杂的复杂证候。在临床上类似于COVID-19病程中细胞因子风暴后很快出现呼吸衰竭、心脏衰竭等。在治疗方面，在早期治疗时即需要顾护正气，如白虎加人参汤，竹叶石膏汤就是清热兼益气养阴的代表要处方，如果已经出现了脱证，则需要使用生脉散、参附汤及回阳救急汤等。

2 基于湿邪的COVID-19治疗思路分析

2.1 首先需要辨表湿、里湿之别(表2)

张仲景在《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》中针对湿病明确提出了微发汗和利小便的两种治法。微发汗针对表湿，利小便针对里湿。

表湿主要是指湿邪困阻体表，在感染SARS-CoV-2后表现为乏力、身体酸楚疼痛、头昏蒙等湿困体表及胸闷、胸痞、短气等湿蒙上焦之症[9]。治疗要点为解表宣肺除湿，使湿邪从表而散。《金匮要略》中选用麻黄加术汤、麻杏苡甘汤，《湿热病篇》选用藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。表湿在治疗中特别重视肺脏的功能，多选用辛散或具有宣降肺气功效的药物，通过振奋肺之宣散功能促进湿邪的祛除。

里湿是指湿邪阻滞于体内，主要是中焦，进而影响了人体功能，比如部分COVID-19患者有腹泻等湿阻中焦导致的清阳不升，浊阴不降的表现。里湿的治疗要点是促进脾的运化功能，多用芳香醒脾、健脾渗湿、辛温燥湿的药物，如藿香、佩兰、豆蔻、砂仁、苍术、茯苓等，处方以平胃散为代表。里湿在治疗中特别重视脾脏的功能，故采用白术、苍术、茯苓、薏苡仁等常用的祛湿药来达到健脾运脾，促进脾气运化的效果，既能够祛除已经形成的湿邪，也能够杜绝新的湿气在体内积聚。

2.2 其次要辨湿邪的特殊病位——湿伏膜原(表2)

膜原最早见于《黄帝内经》，《灵枢·百病始生》云：“留而不去，传舍于肠胃之外，膜原之间”，《素问·举痛论篇》云，“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散”，《素问·疟论篇》曰：“其间日发者，由邪气内薄于五藏，横连膜原也”，上述经文主要论述了膜原病位的概念，基本等同于现代解剖的纵膈和横膈膜。薛雪云“邪由上受，直趋中道，故病多归膜原”，《温疫论·原病》云：“邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也。[10]”更是明确指示了膜原病位伏于人体内，“内不在脏腑，外不在经络”的特点，基于此病位特点，在治疗上从某个脏腑或经络入手，都不能有效治疗伏于膜原的湿邪，正如《温疫论·原病》所云：“此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减。又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚。”临床需选用槟榔、厚朴、草果等药物，“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞；三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原。”最终达到“共奏开达膜原、辟秽化浊之功，使疫毒之邪溃散，速离膜原”的效果。

表2 基于湿邪的COVID-19治疗思路分析Tab 2 Design of COVID-19 treatment based on dampness分型病机分析治疗要点方药选择注意要点表湿湿困体表解表宣上除湿麻黄加术汤、麻杏苡甘汤肺的宣发功能里湿湿困脾胃运脾除湿平胃散脾的运化功能湿伏膜原湿邪深伏,内不在脏腑,外不在经络开达膜原、辟秽化浊达原饮辛香开达

2.3 湿性黏滞致干咳少痰

临床上痰湿蕴肺的临床表现是痰多[11]，此为一般情况，主要是由湿聚成痰，痰随咳出。但是在临床上还存在湿阻气机，致津液布散不畅，湿性黏腻，湿邪黏附于气管、肺泡，难以排出的情况，此时临床会表现为痰少而见干咳。临床医家对湿邪所致干咳少痰已有认识，国医大师洪广祥教授[12]指出湿邪阻滞所致的咳嗽“多表现为久咳、咳痰量少、色白或色黄或黄白相间、质黏、不易咳出， 昼夜咳甚，伴胸闷和气道作痒，呼吸不畅，咯出黏痰则舒，口渴不欲饮或喜热饮，咽喉不利，胃纳欠佳，大便稀溏、黏滞不爽或便秘，小便黄赤，舌质红或暗红，苔黄白相兼厚腻，脉濡滑或弦滑。”《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[13]根据流行病学数据指出COVID-19临床表现特点为干咳。刘良教授团队[7]解剖结果“气管腔内见白色泡沫状黏液，右肺支气管腔内见胶冻状黏液附着。”也实证了湿性黏滞致湿浊黏附于体内，难以排出。

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